Du kan bestille pin-kode til brug for on-line service hos Lægerne i Lægehuset, Ellemarksvej ved at udfylde alle felterne i formularen. Hvis flere medlemmer i familien ønsker at benytte on-line service, skal skemaet udfyldes  for hvert familiemedlem.

Du skal være tilmeldt en praksis i Lægehuset for at kunne modtage en pin-kode.

Feltet 'Apotek' skal udfyldes med det apotek eller håndkøbsudsalg, hvorfra medicin ønskes udleveret: Apoteket skal vælges fra den viste liste. Optræder dit foretrukne apotek eller håndkøbsudsalg ikke i listen, bedes du kontakte den læge du er tilmeldt inden du eventuelt foretager medicinbestilling på on-line service.
 
Fødselsdato:
(indtast dag-måned-år, f.eks. 280560)

Cpr løbenr. Fornavn: Efternavn:

Apotek eller håndkøbsudsalg:

Vælg læge:
(for receptfornyelser og e-mail-konsultation)

e-mailadresse: